• English
  • Russian
  • Ukrainian
  • Public organization«ASSOCIATION OF OBSTETRICIANS
    AND GYNAECOLOGISTS OF UKRAINE»

    Dear colleagues!


    Коронавірусна інфекція (COVID-19) під час вагітності

    Інформація для медичних працівників

    Рекомендації Королівського коледжу акушерів-гінекологів (RCOG) www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/coronavirus-covid-19-infection-in-pregnancy-v2-20-03-13.pdf

    Версія 2: опублікована 13 березня 2020 року, оновлена 16 березня 2020р.

    1. ВСТУП

    Наступні рекомендації надаються для медичних працівників на основі поєднання наявних доказів, належної практики та консультацій експертів. Пріоритетним напрямком є надання безпечної допомоги жінкам із підозрою на COVID-19 та зменшення рівня передачі інфекції. Це керівництво буде регулярно переглядатися при появі нових доказів.

    1.1. Вірус. Епідеміологія.

    Новий коронавірус (SARS-COV-2) - це новий штам коронавірусу, вперше ідентифікований у місті Ухань, Китай. Інші коронавірусні інфекції включають застуду (HCoV 229E, NL63, OC43 та HKU1), респіраторний синдром Близького Сходу (MERS-CoV) та тяжкий гострий респіраторний синдром (SARS-CoV).

    Вагітні жінки не є чутливішими до зараження COVID-19, ніж загальна популяція. Слід звертати особливу увагу на вагітних жінок із супутніми захворюваннями. На даний момент не зафіксовано випадків смерті у вагітних.

    1.2. Передача

    Вірус швидко поширюється за допомогою дихальних, госпітальних або фекальних методів. Організаціям охорони здоров'я рекомендується застосовувати суворі заходи щодо запобігання та контролю інфекцій.

    У літературі зафіксовано лише один можливий випадок вертикальної передачі (антенатально або інтранатально) [1]. На думку експертів плід не заражається вірусом під час вагітності. За даними Chen та ін., тестування навколоплідних вод, пуповинної крові, мазків з горла новонароджених та зразків грудного молока від інфікованих COVID-19 матерів були негативними на віруси [2]. В іншому дослідженні три плаценти інфікованих матерів були перевірені та також не містили вірусів [3]. Наразі немає доказів щодо передачі вірусів через вагінальні виділення, тому передача вірусів від матері до дитини, швидше за все, є постнатальною.

    1.3. Симптоми

    У більшості жінок відмічаються легкі або помірні симптоми застуди. Більш важкі симптоми, такі як пневмонія та виражена гіпоксія, широко описані при інфікуванні COVID-19 у людей похилого віку, імуносупресивних та осіб із супутніми захворюваннями (діабет, рак та хронічні захворювання легень).

    В даний час зареєстрована одна вагітна з COVID-19, яка потребувала ШВЛ в 30 тижнів вагітності, після чого їй проведений екстрений кесарів розтин з наступним одужанням [4].

    1.4 Вплив на плід

    Наразі немає даних, які б свідчили про підвищений ризик викидня або ранньої втрати вагітності у жінок з COVID-19. Звіти про перебіг вагітності малого терміну при інфікуванні SARS та MERS не демонструють переконливої залежності між інфекцією та підвищеним ризиком викидня або втрати вагітності в ІІ триместрі [5].

    Оскільки немає даних про внутрішньоутробне ураження плода COVID-19, наразі вважається малоймовірним наявність вірус-індукованої вродженої патології плода. Існують випадки передчасних пологів у жінок із COVID-19, але ці пологи були ятрогенні і проводились за показаннями з боку матері, пов’язаними з вірусною інфекцією. В одному повідомленні були дані про передчасний розрив плодових оболонок у вагітної із COVID-19.

    2. ПОРАДИ ВАГІТНИМ ЖІНКАМ

    2.1 Поради щодо подорожей

    Вагітні жінки повинні перевірити, чи страхування під час подорожей забезпечить покриття пологів та неонатального догляду при перебуванні за кордоном.

    2.2 Загальні поради для вагітних, які, можливо, піддалися впливу

    Вагітні жінки, які відчувають симптоми, що свідчать про COVID-19, повинні зателефонувати до лікаря загальної практики. Старатись не відвідувати заклад загальної практики особисто. Якщо виникає надзвичайна ситуація, вагітні повинні зателефонувати на номер 103 та повідомити оператору про можливий вплив COVID-19. Жінки, які повертаються з регіонів світу з підвищеним ризиком передачі коронавірусу або які контактували з відомим випадком COVID-19, повинні зателефонувати лікарю загальної практики. Жінкам із ризиком впливу COVID-19 слід рекомендувати самостійно ізолюватись.

    2.3 Поради щодо самоізоляції для жінок з можливими або підтвердженими випадками

    Вагітним жінкам, яким рекомендували самоізоляцію, слід залишатися в приміщенні та уникати контактів з іншими протягом 14 днів:

    • Не ходити в школу, на роботу, в заклади охорони здоров'я або в громадські приміщення

    • Не користуватися громадським транспортом

    • Не допускати відвідувачів

    • Провітрювати кімнати, де вони перебувають, відкривши вікно

    • Наскільки можливо, відокремити себе від інших членів свого домогосподарства, використовуючи власні рушники, посуд та прийом їжі в різний час.

    Жінкам слід порадити звернутися до лікаря, який веде вагітність, щоб повідомити про самоізоляцію та отримати поради щодо рутинних відвідувань.

    Вагітним жінкам не рекомендується рутинно відвідувати заклади антенатального догляду. Якщо жінки потребують термінової медичної консультації, їм рекомендується, в першу чергу, здійснити телефонну консультацію, при необхідності відвідування лікарні використовувати приватний транспорт та попередити про прибуття в пологовий будинок до вступу в заклад.

    2.4 Діагностика COVID-19

    Діагностика COVID-19 у вагітних жінок здійснюється на основі загальних рекомендацій.

    3. ДОГЛЯД ЗА ЖІНКАМИ ІЗ ПІДОЗРОЮ АБО ПІДТВЕРДЖЕНОЮ COVID-19

    3.1 Загальні поради щодо надання послуг жінкам із підозрою або підтвердженою COVID-19, яким необхідне відвідування лікарні.

    • Жінки повинні використовувати приватний транспорт або отримати рекомендації по телефону. При виклику швидкої допомоги слід повідомити оператора, що жінка наразі перебуває у самоізоляції щодо можливого COVID-19.

    • Жінки повинні попередити персонал пологового будинку про прибуття до вступу в лікарню.

    • Жінки повинні зустрічатися біля входу в пологовий будинок персоналом, який носить відповідні засоби індивідуального захисту (ЗІЗ). Маску не слід знімати, поки жінку не ізолюють у відповідному приміщенні.

    • Усі поверхні після використання потребують очищення відповідно до місцевих керівництв.

    3.2 Жінки, які звертаються за допомогою з симптомами, що свідчать про можливе зараження COVID-19

    У пологових відділеннях слід якомога швидше створити систему окремих входів для прийому потенційних випадків та запобігання передачі вірусів іншим пацієнтам та персоналу. Пацієнтки з потенційним зараженням не повинні очікувати прийому в загальних зонах.

    Якщо жінки відповідають "епідеміологічним критеріям", які підлягають тестуванню (подорожі до ураженої місцевості чи контакт з відомим випадком) та виявляють симптоми, їм слід провести тестування. Поки не будуть доступні результати тестування, до них слід ставитися як до осіб з підтвердженим COVID-19.

    Якщо вагітна жінка, яка відвідує акушерську службу, має підозру/підтверджену COVID-19, персонал повинен перевести її в ізоляційну кімнату, дати відповідні ЗІЗ. Після цього пріоритетною повинна бути акушерська допомога.

    3.3 Відвідування планової антенатальної допомоги у жінок із підозрою або підтвердженою COVID-19

    Рутинний антенатальний огляд жінкам із підозрою або підтвердженим COVID-19 слід відкласти до закінчення рекомендованого періоду ізоляції. При невідкладних станах чи у жінок з високим ступенем перинатального ризику рішення про необхідність огляду приймається з урахуванням потенційних ризиків та переваг. Рекомендують організувати надійний зв'язок з вагітною для координації зустрічей, пропущених через підозру або підтверджений COVID-19. Якщо акушерську допомогу не можна затягувати до закінчення рекомендованого періоду ізоляції, повинні бути організовані заходи профілактики інфекції та боротьби з ними.

    Вагітним жінкам, які перебувають в ізоляції та потребують термінової консультації (УЗД), бажано здійснювати відвідування вкінці робочого дня.

    3.4 Потреба в позаплановій / невідкладній антенатальній допомозі у жінок із підозрою або підтвердженою COVID-19

    Там, де це можливо (на ранніх термінах вагітності) слід надати поради по телефону. Медична допомога в іншому випадку повинна надаватися відповідно до розпорядку.

    3.6 Жінки В ПОЛОГАХ з підозрою/підтвердженою COVID-19: ВІДСУТНІ/ЛЕГКІ СИМПТОМИ

    Жінку слід попередити про необхідність госпіталізації в акушерське відділення, де є можливість здійснювати постійний електронний моніторинг стану плода.

    Після госпіталізації в окремий пологовий зал слід провести повне обстеження матері та плода:

    • Оцінка ступеню вираженості симптомів COVID-19 мультидисциплінарною командою.

    • Спостереження за станом матері, включаючи вимірювання температури, частоти дихання та сатурації

    • Стандартна допомога в пологах

    • Електронний моніторинг стану плода за допомогою кардіотокографа (КТГ)

    • Якщо у жінки є ознаки сепсису, досліджуйте та лікуйте згідно інструкцій щодо сепсису під час вагітності

    Якщо немає сумнівів щодо стану матері чи дитини, жінкам без пологової діяльності рекомендують повернутися додому, якщо є відповідний транспорт.

    Жінкам слід надати поради щодо ознак та симптомів, на які слід звертати увагу, але на додаток слід розповісти про симптоми, які можуть призвести до погіршення стану, пов’язаного із COVID-19 (утруднене дихання, підвищення температури понад 38,0°C).

    3.6.1. Допомога в пологах

    • При госпіталізації роділлі із COVID-19 слід повідомити членів багатодисциплінарної групи: акушер-гінеколог, анестезіолог, акушерка, неонатолог та неонатологічна медсестра.

    • Необхідно докласти зусиль для мінімізації кількості співробітників, які надають допомогу та визначити необхідний персонал для надзвичайних ситуацій.

    • Спостереження за роділлею в пологах слід здійснювати за стандартною схемою, додатково використовувати погодинне визначення сатурації. Прагнути підтримувати насичення киснем> 94%, титруючи кисневу терапію відповідно.

    • Якщо у жінки є ознаки сепсису, досліджуйте та лікуйте згідно інструкцій щодо сепсису.

    • Спосіб розродження обирається, враховуючи акушерські показання. На режим розродження не повинна впливати наявність COVID-19, якщо тільки стан дихання жінки не вимагає термінового розродження.

    • Немає доказів, що епідуральна або спінальна аналгезія/анестезія протипоказані при наявності коронавірусів. Тому епідуральну аналгезію слід рекомендувати в пологах жінкам із підозрою / підтвердженим COVID-19, щоб мінімізувати потребу в загальній анестезії при терміновому розродженні (яка може посилити аерозолізацію та поширення вірусу).

    • У разі погіршення респіраторних симптомів у роділлі, зробіть індивідуальну оцінку ризиків та переваг від продовження пологів у порівнянні з екстреним кесарським розтином, якщо це, можливо, допоможе покращити стан матері.

    • Необхідно прийняти індивідуальне рішення щодо скорочення тривалості ІІ періоду пологів інструментальними методами у жінки з респіраторними симптомами, яка виснажена або знаходиться в стані гіпоксії.

    • Рекомендується стандартний підхід до пересікання пуповини після народження, якщо немає інших протипоказань. Дитину можна очищувати і обсушувати як звичайно.

    3.6.3 Загальні поради для акушерської операційної

    • Елективні процедури повинні бути заплановані вкінці операційного дня

    • Невідкладні процедури слід проводити у іншій акушерській операційній, даючи час на повне післяопераційне очищення операційної.

    • Кількість персоналу в операційній залі повинна бути мінімальною, кожен з яких повинен носити відповідні ЗІЗ

    • Весь персонал (включаючи, пологовий, неонатальний та технічний) повинен пройти навчання користуванню ЗІЗ, які мають бути доступними цілодобово для зменшення можливих затримок.

    3.6.4 Елективний кесарів розтин

    Якщо у жінок з симптомами COVID-19 призначений плановий кесарський розтин, слід оцінити можливість перенесення розродження, щоб мінімізувати ризик передачі інфекції іншим жінкам, медичним працівникам та новонародженому.

    У випадках, коли плановий кесарський розтин не може бути безпечно відкладений, слід дотримуватися загальних порад щодо надання медичної допомоги жінкам з підозрою / підтвердженою COVID-19 (див. Розділ 3.1).

    Акушерське ведення планового кесарського розтину повинне здійснюватися відповідно до звичайної практики.

    Анестезіологічний менеджмент для симптоматичних жінок:

    • Забезпечте епідуральну або спінальну анестезію та уникайте загальної анестезії, якщо відсутні абсолютні показання

    • Якщо необхідна загальна анестезія з існуючих причин (коагулопатія, ургентне розродження або стан здоров'я матері), дотримуйтесь наступних порад:

    – Використання ЗІЗ спричиняє труднощі в спілкуванні, тому необхідно використовувати інтубаційний чек-лист

    – Забезпечити щільне прилягання маски під час попередньої оксигенації, щоб уникнути аерозолізації

    – Використання відеоларингоскопії найбільш досвідченим анестезіологом

    – Анестезіолог, який виконує інтубацію, імовірно, контамінує рукавички виділеннями із дихальних шляхів, тому слід надягти другу пару рукавичок під час виконання процедури та зняти їх після закріплення інтубаційної трубки.

    – Визначте положення трубки без використання аускультації - екскурсія грудної клітки R = L, кінцевий вміст CO2.

    Департаменти повинні розглянути можливість проведення симуляційних тренувань для підготовки персоналу, формування впевненості та виявлення проблемних питань.

    3.6.5 Планова індукція пологів

    Як і для елективного кесарського розтину, слід зробити індивідуальну оцінку щодо терміновості планової індукції пологів для жінок з легкими симптомами та підтвердженою COVID-19. Якщо індукцію пологів не можна безпечно перенести, слід дотримуватися загальних порад щодо надання медичної допомоги жінкам, з підозрою/ підтвердженою COVID-19 (див. Розділ 3.1). Жінок слід госпіталізувати до ізолятора, де, в ідеалі, їм надається допомога протягом усього перебування в пологовому стаціонарі.

    3.7 Додаткові заходи для жінок з підтвердженою COVID-19: СЕРЕДНЬО/ВАЖКІ СИМПТОМИ

    3.7.1 Вагітні жінки

    • Негайно після госпіталізації організувати міждисциплінарний огляд за участю лікаря-інфекціоніста (за можливості), акушера-гінеколога та анестезіолога, відповідального за акушерську допомогу.

    Слід обговорити наступне:

    – ключові пріоритети медичної допомоги жінці та стан плода;

    – обрати відділення для госпіталізації за провідними симптомами (відділення інтенсивної терапії, ізоляція в інфекційному відділенні або в пологовому ізоляторі);

    • Пріоритетом медичної допомоги має стати стабілізація стану жінки за допомогою стандартних методів підтримуючої терапії

    • Особливі застереження щодо вагітних:

    – слід проводити рентгенографічні дослідження як для невагітної дорослої людини (рентгенографія, КТ грудної клітки) із відповідним захистом плода від радіоактивного опромінення.

    – Частоту та способи моніторингу стану плода слід розглядати індивідуально, беручи до уваги гестаційний вік плода та стан матері.

    Якщо термінові пологи показані з боку плода, використовують стандартні протоколи для розродження.

    – Пріоритетним завданням є стабілізація стану матері перед пологами

    – Немає жодних доказів, що стероїди для профілактики РДС плода завдають будь-якої шкоди в контексті COVID-19. Тому стероїди слід використовувати в регламентованих випадках.

    3.7.2 Допомога роділлям

    Додатково до рекомендацій, наведених у розділах 3.6 та 3.7.1, роділлям із середнім та важким перебігом COVID-19 також рекомендується:

    • Поінформувати команду неонатологів про пологи у жінки з ураженням COVID-19 середнього та важкого ступеню.

    • З огляду на асоціацію COVID-19 з гострим респіраторним дистрес-синдромом [16], жінок з середньо-тяжкими симптомами COVID-19 слід контролювати, використовуючи погодинні графіки введення та виведення рідини з підтримкою нейтрального балансу рідини в пологах, щоб уникнути ризику перевантаження рідиною.

    3.8 Післяпологовий менеджмент

    3.8.1 Догляд за новонародженими

    Існує обмежена кількість даних стосовно постнатального спостереження за дітьми від матерів, які в ІІІ триместрі вагітності були позитивними на COVID-19.

    Наразі немає жодних свідчень про антенатальну чи вертикальну передачу.

    Усі діти жінок із підозрою/підтвердженою COVID-19 також повинні пройти тест на COVID-19.

    Дані з Китаю радить роздільну ізоляцію зараженої матері та її дитини протягом 14 днів. Однак рутинне превентивне відокремлення матері та здорової дитини не слід застосовувати, враховуючи потенційний згубний вплив на грудне вигодовування та психологічний зв’язок. Враховуючи наявні обмежені факти, ми радимо, щоб жінки та здорові немовлята знаходились разом у післяпологовому періоді.

    Рекомендується обговорення ризиків / переваг з неонатологами та сім'ями з метою індивідуалізації догляду за дітьми, які можуть бути більш чутливими.

    Ці рекомендації можуть змінюватися з отриманням нової інформації.

    Усі діти, народжені від COVID-19-позитивних матерів, повинні піддаватись ретельному моніторингу з раннім наданням неонатальної допомоги в необхідних випадках. Немовлята, народжені від COVID-19-позитивних матерів, після виписки потребують постійного спостереження.

    3.8.2 Годування немовлят

    В шести тестуваннях, проведених в Китаї, грудне молоко було негативним щодо COVID-19 [2], однак, враховуючи невелику кількість випадків, ці дані слід трактувати обережно. Основним ризиком для немовлят, які годуються грудним молоком, є тісний контакт з матір'ю, яка, ймовірно, ділиться інфекційними крапельками, що потрапляють в повітря. Зважаючи на наявні факти, ми вважаємо, що користь від грудного вигодовування переважає будь-які потенційні ризики передачі вірусу через грудне молоко. З жінкою слід обговорити ризики та переваги грудного вигодовування, включаючи ризик утримувати дитину в безпосередній близькості від матері.

    Жінкам, які бажають годувати грудьми, слід дотримуватися запобіжних заходів, щоб обмежити поширення вірусу на дитину:

    • миття рук перед торканням дитини, молоковідсмоктувача або пляшечки;

    • носіння маски під час годування грудьми;

    • очищення молоковідсмоктувача після кожного використання;

    Для жінок, які годують пляшкою, рекомендується чітке дотримання правил стерилізації. При необхідності зціджування грудного молока, слід використовувати спеціальний молочний відсмоктувач.

    3.8.3 Виписка та повторне надходження до лікарні

    Будь-яким матерям або немовлятам, які потребують госпіталізації для постнатального акушерського або неонатального догляду в період ізоляції через підозру або підтверджений COVID-19, рекомендується телефонувати заздалегідь до територіального закладу та дотримуватися протоколу відвідування, як описано в розділі 3.1. Місце госпіталізації залежатиме від об’єму допомоги, необхідної матері чи дитині.

    4. ПОРАДИ ДЛЯ ПЕРСОНАЛУ, ЯКИЙ ЗДІЙСНЮЄ ДОГЛЯД ЗА ЖІНКАМИ ПІСЛЯ ОДУЖАННЯ ПІСЛЯ ПІДТВЕРДЖЕНОГО COVID-19

    Антенатальна допомога вагітним після підтвердженої хвороби COVID-19

    Подальший антенатальний огляд слід організувати через 14 днів після закінчення періоду гострої хвороби. Цей 14-денний період може бути скорочений, якщо можна отримати інформацію про відсутність вірусу у жінки. Рекомендовано проведення УЗД через 14 днів після закінчення гострого захворювання.

    Хоча немає доказів того, що затримка росту плода (ЗРП) розвивається внаслідок інфікування COVID-19, проте в 2/3 вагітних з тяжким ГРДС виявлена ЗРП, а у вагітної з MERS зареєстроване передчасне відшарування плаценти, тому ультразвукове спостереження є доцільним [17,18].

    ЛІТЕРАТУРНІ ПОСИЛАННЯ

    1. Rasmussen S, Smulian J, Lednicky J, et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and Pregnancy: What obstetricians need to know. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2020

    2. Chen H, Guo J, Wang C, et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet 2020

    3. Chen S, Huang B, Luo DJ, et al. Pregnant women with new coronavirus infection: a clinical characteristics and placental pathological analysis of three cases. Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi 2020;49(0):E005-E05. doi: 10.3760/cma.j.cn112151-20200225-00138

    4. Wang X, Zhou Z, Zhang J, et al. A case of 2019 Novel Coronavirus in a pregnant woman with preterm delivery. Clinical Infectious Diseases 2020 doi: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa200

    5. Zhang J, Wang Y, Chen L, et al. Clinical analysis of pregnancy in second and third trimesters complicated severe acute respiratory syndrome. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 2003;38:516-20.

    6. Travel advice: coronavirus (COVID-19) 2020 [Available from: https://www.gov.uk/guidance/travel-advice-novel-coronavirus accessed 05 March 2020.

    7. Self-isolation advice-Coronavirus (COVID-19) 2020 [Available from: https://www.nhs.uk/conditions/ coronavirus-covid-19/self-isolation-advice/ accessed 05 March 2020.

    8. COVID-19: investigation and initial clinical management of possible cases 2020 [Available from: https://www.gov.uk/government/publications/wuhan-novel-coronavirus-initial-investigation-of-possible-cases/ investigation-and-initial-clinical-management-of-possible-cases-of-wuhan-novel-coronavirus-wn-cov-infection accessed 05 March 2020.

    9. Coronavirus (COVID-19) 2020 [Available from: https://www.hps.scot.nhs.uk/a-to-z-of-topics/covid-19/ accessed 06 March 2020.

    10. COVID-19: Infection, prevention and control guidance 2020 [Available from: https://www.gov.uk/ government/publications/wuhan-novel-coronavirus-infection-prevention-and-control/wuhan-novel-coronavi- 34 rus-wn-cov-infection-prevention-and-control-guidance accessed 05 January 2020.

    11. Coronavirus disease 2019 (covid-19) Situation Report – 29. 2020 [Available from: https://www.who. int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200219-sitrep-30-covid-19.pdf?sfvrsn=6e50645_2 accessed 08 March 2020.

    12. Zhu H, Wang L, Fang C, et al. Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia. Transl Pediatr 2020;9(1):51-60. doi: http://dx.doi.org/10.21037/tp.2020.02.06

    13. Holshue ML, DeBolt C, Lindquist S, et al. First Case of 2019 Novel Coronavirus in the United States. New England Journal of Medicine 2020;382(10):929-36. doi: 10.1056/NEJMoa2001191

    14. COVID-19 - guidance for secondary care 2020 [Available from: https://www.hps.scot.nhs.uk/web-resources-container/covid-19-guidance-for-secondary-care/ accessed 06 March 2020.

    15. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected 2020 [Available from: https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected accessed 05 March 2020.

    16. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. The Lancet 2020;395(10223):497-506. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30183-5

    17. Swartz D, Graham A. Potential Maternal and Infant Outcomes from Coronavirus 2019-nCoV (SARSCoV-2) Infecting Pregnant Women: Lessons from SARS, MERS, and Other Human Coronavirus Infections. Viruses 2020:1-16.

    18. Alserehi H, Wali G, Alshukairi A, et al. Impact of Middle East Respiratory Syndrome coronavirus ( MERS - CoV ) on pregnancy and perinatal outcome. BMC Infect Dis 2016:1-4. doi: http://dx.doi.org/10.1186/ s12879-016-1437-y

    19. NHS Staff Council Statement on Covid-19 2020 [Available from: https://www.nhsemployers.org/-/ media/Employers/Documents/Pay-and-reward/NHS-Staff-Council---Guidance-for-Covid-19-Feb-20.pdf?la=en&hash=70C909DA995280B9FAE4BF6AF291F4340890445C ] accessed 12 March 2020